Zayıf kemik yapısında implant tedavisi nasıl planlanır?

Zayıf kemik dokusuna sahip bireylerde implant uygulaması, bölgedeki problemin kemiğin hacminden mi yoksa yoğunluk derecesinden mi kaynaklandığının netleştirilmesiyle planlanmaya başlar. Kemik kütlesi dikey yönde yeterli seviyede bulunmasına karşın iç dokusu seyrek kalabilir ya da kemik sert bir yapı sergilemesine rağmen gerekli hacmi sunamayabilir. Kimi tablolarda ise bu iki olumsuzluk aynı alanda bir arada görülür. Karşılaşılan her klinik durumun gerektirdiği müdahale yolu ayrıştığından, günlük dilde yerleşen kemik azlığı ifadesi tıbbi planlama sürecini yönetmek için tek başına yeterli bir ölçüt oluşturmaz.

Ayrıntılı muayene bulguları ile üç boyutlu görüntüleme yöntemleri, bahsedilen ayrımın doğru yapılmasını sağlayan iki temel aşamadır. Tedavi süreçlerine dair ayrıntılı bilgiler Ekiz Clinic bünyesinde sunulurken, mevcut klinik tabloyla karşılaşan bireylerin hekim randevusuna bilinçli hazırlanması planlamanın başarısını artırır.

Çene kemiğinin yoğunluk sınıfları ve özellikleri

Diş hekimliği uygulamalarında sıklıkla başvurulan derecelendirme sistemi, çenedeki sert kortikal dış tabaka ile süngerimsi iç yapının durumunu dikkate alarak D1 ile D4 arasında dört farklı sınıf tanımlar. İlgili sınıf numarası yükseldikçe kemiğin sertliği azalır ve implantın ilk tutunma kabiliyeti güçleşir.

• D1: Büyük bir kısmı yoğun kortikal kemikten meydana gelir, çoğunlukla alt çenenin ön kesiminde yer alır.
• D2: Kalın kortikal tabaka ile sıkı süngerimsi dokudan oluşur, genel olarak alt çenede ve üst çene ön bölgesinde görülür.
• D3: İnce kortikal tabaka ve seyrek süngerimsi yapı barındırır, ağırlıklı olarak üst çenede bulunur.
• D4: Çok ince bir kortikal tabakaya ve ileri derecede seyrek süngerimsi dokuya sahiptir, en sık üst çene arka alanda karşımıza çıkar.

Bu anatomik dağılım genel bir eğilimi yansıtır. Aynı çene kemiğinin farklı bölgelerinde bambaşka yoğunluk dereceleri tespit edilebilir. Bu nedenle değerlendirme işlemi her implant noktası için özel olarak gerçekleştirilir. Zayıf kemik tanımı ekseriyetle D3 ve D4 sınıflarını içine alır. Üst çene arka bölümünün ayrıntılı incelenmesinin temel sebebi de bu alanda yoğunluk azlığı ile sinüs boşluğuna bağlı dikey kemik kaybının aynı anda görülebilmesidir.

Üç boyutlu görüntüleme ve klinik değerlendirme süreci

Üç boyutlu tomografi incelemeleri kemik yapısının enini, boyunu ve kritik anatomik oluşumlara yakınlığını ayrıntılı biçimde gösterir. Üst çene arka kısımdaki sinüs tabanı ile alt çene arka bölgedeki sinir kanalına olan mesafe, yerleştirilecek implantın boyunu doğrudan sınırlar. Kemik yoğunluğuna dair ilk veriler de bu görüntülerle elde edilir, fakat kesin teşhis hekimin cerrahi işlem esnasında kemik yuvasını açarken hissettiği mekanik dirençle tamamlanır.

Diş çekiminden sonra uzun bir sürenin geçmiş olması kemikteki erime miktarını öngörülenin üzerine çıkarabilir, zira dişsiz kalan bölgedeki kemik zaman içinde hacmini yitirir. Bununla birlikte tütün kullanımı, kan şekeri dengesi, kemik erimesine yönelik medikal tedaviler ve geçirilmiş dişeti rahatsızlıkları da planlama sürecini doğrudan etkiler. Hekim görüşmesine geçmiş sağlık kayıtları ve düzenli kullanılan ilaçların bilgisiyle gitmek risk faktörlerinin doğru belirlenmesini sağlar.

Düşük yoğunluklu kemiklerde cerrahi yaklaşımlar

Uygulamada hedeflenen temel unsur primer stabilite, yani implantın çeneye yerleştirildiği ilk anda tamamen hareketsiz kalabilmesidir. Yoğunluğun yetersiz olduğu kemiklerde alışılagelmiş yöntemlerle hazırlanan bir yuva bu mekanik tutunmayı sağlamayabilir. Bu nedenle cerrahi yuvanın açılma protokolü şu yaklaşımlarla değiştirilir:

• Yuvanın implantın çapından bir miktar daha dar biçimde hazırlanması ve bu yolla implant yerleşirken komşu kemik dokusunun sıkıştırılması
• Kemiği ortamdan kaldırmak yerine yuvanın kenarlarına doğru presleyip yoğunlaştıran osseodensifikasyon yöntemine ait özel frezlerin tercih edilmesi
• Yumuşak kemik dokusunda tutunmayı kolaylaştıran özel yiv ve gövde tasarımına sahip implantların kullanılması
• İmplant üzerine protez dişin yerleştirileceği zamanlamanın kemik kalitesine göre planlanması

Söz konusu tekniklerin bilimsel kanıt güçleri farklılık gösterir. Dar yuva hazırlığının düşük yoğunluklu kemikte tork değerini yükselttiğine işaret eden sistematik derlemeler mevcut olsa da uzun dönemli veriler sınırlıdır. Osseodensifikasyon üzerine yürütülen güncel araştırmalar da ilk tutunma başarısında artış kaydetmekle birlikte, çalışmaların büyük kısmının kısa vadeli olduğuna ve farklı koşullarda uygulandığına vurgu yapar. Dolayısıyla hiçbir metot her hasta için tek geçerli seçenek kabul edilmez.

İlk tutunmanın elde edilmesi nihai başarı için tek kriter değildir. Yuvanın aşırı sıkı açılması kemik hücrelerine aşırı mekanik baskı yapabileceğinden kuvvet dengesi korunmalıdır. Hekim yerleşim sırasındaki direnci ölçerek protezin ne zaman takılacağına karar verir. Yeterli direnç sağlanamazsa diş yapımı ileri bir tarihe bırakılır ve implant iyileşme evresinde dişetinin altında kapalı tutulabilir.

Hacim yetersizlikleri ve kemik artırma işlemleri

Klinik tablo yoğunluktan ziyade hacim eksikliğine işaret ediyorsa kemik kazandırma uygulamaları ya da implant yerleşim açısını değiştiren yöntemler devreye girer. Üst çene arkasındaki sinüs tabanı ile kret tepesi arasındaki mesafe yetersiz olduğunda sinüs lifting operasyonu planlanabilir. Bu işlemde sinüs membranı yukarı kaldırılarak altına kemik tozu yerleştirilir ve implant için gerekli dikey boyut kazanılmaya çalışılır.

Çene kemiğinin genişliğinin yetersiz kaldığı durumlarda greft materyalleriyle hacim genişletilebilir. Tam dişsizlik durumlarında ise mevcut kemikten maksimum verim alabilmek için belirli açılarla eğimli yerleştirilen implantlar tercih edilebilir. Uygulanacak yöntemin seçimi mevcut kemik miktarı, karşı çenenin durumu, genel sağlık geçmişi ve hastanın beklentileri doğrultusunda şekillenir. Düşük yoğunluklu kemikte kaynaşma süreci daha temkinli takip edilir. Kemik tozu eklendiyse iyileşme takvimi uzayabilir ve implantlar bazı vakalarda aynı gün, bazı vakalarda ise kemiğin oluşumu beklendikten sonra konumlandırılır.

Muayene sırasında problemin yoğunluktan mı yoksa hacimden mi kaynaklandığı, ek bir cerrahiye ihtiyaç olup olmadığı, alternatif yöntemlerin neden tercih edildiği hekime danışılabilir. Tomografi üzerinden yapılacak ortak değerlendirme durumun net kavranmasını sağlar. Kesin tanı ve tedavi adımları ise yalnızca hekim muayenesi sonrasında kararlaştırılır.